中医执业医师考试难度-中医执业医师考试难度排行第几

　　..年4月1日起，《电子病历应用管理规范（试行）》正式实施。与原卫生部于..年发布的《电子病历基本规范（试行）》相比，新的规范有了很大变化，一是对电子病历和电子病历系统的概念进行了明确；二是规定了电子病历使用术语、编码、模板和数据应符合相关行业标准和规范的要求；三是明确了电子病历中电子签名的合法性；四是明确封存电子病历复制件的具体技术条件及要求。

《电子病历应用管理规范（试行）》

摘要

第十七条

　　电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

第十九条

　　门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

第二十一条

　　医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　随着国内医疗机构近20年的信息化建设，目前国内一级以上医院已大量使用电子设备保存、管理、传输和重现病人的医疗记录，以取代手写纸张病历。近年来《电子签名法》、《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用管理规范（试行）》等法律性文件和规范性文件的颁布实施，电子病历的合法性问题已经得到解决。但像手写病历一样，电子病历也不可避免的存在人为造假问题，而且由于电子病历造假更加隐蔽，其篡改行为也更难被发现，这也造成了在医疗纠纷事件中，患方对电子病历更加不信任。

　　一、在我国篡改病历问题到底多严重？

　　近年来，篡改伪造病历的报道时常见诸媒体。..年在哈尔滨医科大学附属第四医院胸外科发生的一起医疗纠纷中，病逝患者袁某的病历经鉴定有两处非家属签字，法院依据相关规定判决医院承担全部责任并赔偿44万余元；..年初一篇名为《北大医院，你就回答一件事：为什么篡改病历》的文章在朋友圈热传，文章对钟某在北大深圳医院诊疗期间的病历真实性和诊疗合理性等问题提出质疑，在当地卫生监督执法人员介入后，院方表示涉事医生已被停职配合调查.....****

　　在我国，篡改伪造病历情况到底有多严重？时任广东省卫生厅副厅长廖新波曾在博客中称“相当多医疗纠纷案件的病历涉嫌篡改”，他引述的一份统计报告显示，“医疗纠纷中，60%的医疗机构曾涉嫌伪造或篡改病历资料”。这一数字当然不能完全代表全国医疗系统中，篡改病历事件的真实情况。而众多 ... 患者的遭遇、类似篡改病历的情况被发现或见诸报道的更是冰山一角，但可以肯定的是，这类篡改、造假病历的行为在医疗活动中绝对不是个例。

　　二、医生为什么要篡改病历？

　　医生篡改病历的动因多种多样，但是最主要原因有三种。

原因之一

　　一是在医疗纠纷中或正常医疗活动中，医生为减轻或逃避可能带来的责任和风险而进行病历造假。..年苏州某孕妇难产，该市某医院医生迟到4小时，而产妇顾女士最终产下一名死婴，医患双方围绕病历是否造假问题展开激烈争论，经过双方的辩论和举证，法院最终认定涉事医生、护士病历造假，医院被判赔偿数万元，篡改病历的医生受到“暂停执业活动6个月”的处罚。这样看来，医生和医院为了逃避可能带来的责任后果而篡改伪造病历，这样的动因能够理解，但这种行为也无疑为自己埋下了“地雷”！

原因之二

　　如果说前一种情况是由于医生、医院的避害心理造成的，那么第二种情形就可以说是医生和医院趋利性导致。现阶段我国医疗保险主要包括城镇居民、职工基本医疗保险、新农合、商业医疗保险等，这些保险中对于各类检查、药品、治疗的报销内容和报销比例不尽相同，医生出于降低患者自费比例的考虑，会将某些药品和检查的项目进行置换，当然这种情况医生也不完全是为了患者考虑，除了少数情况下为了照顾朋友熟人之外，多数是为了增加患者的可接受性，毕竟经济压力也是现阶段一大部分患者就诊时的考虑因素之一，由于这种情况能够增加医院的病源量和收入，因此部分医院，特别是效益不好的医疗机构也对此睁一只眼闭一只眼。但应该说明的是，近年来随着对医保违规行为查处的力度不断加大，这种行为在多数效益很好的大型医院是被严格禁止的，医生为了医保多报销而篡改病历的风险也不断增加，这类行为正在逐渐被遏制。

原因之三

　　前两种动因导致的篡改病历行为在所有类似行为中占大多数，而第三种情况则纯粹属于医生的个人行为。医生会出于各种目的为朋友或他人出具虚假的医疗文件，以及故意夸大或减轻对病情的描述，但是这种造假行为本身风险很大，有可能使医生身陷囹圄的机率也最大，因此只会是个别医生的个别行为。..年初内蒙古包头市第六医院（又名包头市精神卫生中心）原临床一、二、三、四科主任、心理科主任、医务科主任、主治医师等多名医务人员在精神病司法鉴定过程中收受好处费，出具虚假鉴定，帮助被鉴定人免除或减轻刑事处罚，被包头市东河区法院判处1年6个月并缓刑2年至7年6个月不等的有期徒刑。

　　三、篡改病历，医生和医院到底要承担多少责任？

　　篡改病历的行为无疑是医生和医院不愿提及的灰色地带，但是这类行为一旦和纠纷、损害等联系起来，医生和医院到底要担多大责任呢？总结起来责任的承担包括行政责任、民事责任和刑事责任三类。

行政责任

　　行政责任被认为是惩戒和防范此类事件发生的第一道护栏，《医疗机构病历管理规定》第十四条规定“医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”

　　《医疗事故处理条例》第五十八条第二项规定“医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：（前略）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。”

　　卫生部《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发〔..〕28号）规定：医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。

　　由此看来行政处罚对于发生篡改病历行为的医疗机构处罚并不算重，但因此产生的医疗事故责任承担对医疗机构影响相对更大。与之相比，直接实施篡改行为的医务人员需要承担更重的行政处罚。..年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第三十七条规定“医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民 ... 卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其医师执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（前略）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的。”

刑事责任

　　虽然面临吊销医师执业证书或者暂停执业的风险，可是和有可能承担的刑事风险比起来，行政处罚就显得无足轻重了。就如前文介绍的内蒙古包头市第六医院发生的伪造病历出具虚假鉴定一样，医生出具虚假医学文书帮助“朋友”的同时，就有可能涉嫌触犯了“提供虚假证明文件罪”或者其他刑事犯罪，而对于更加普遍的病历造假套取保险资金的行为，个人套取保险资金一万以上，单位套取保险资金伍万以上就属于“数额较大”，有可能面临5年以下的有期徒刑或者拘役，其执业证书也会被注销，这样的后果一定是每一名医生的不可承受之重。

民事责任

　　除去上述行政责任和刑事责任，医院和医生更多的还将会承担民事责任。病历作为记载诊疗过程的重要依据，在进行医疗事故鉴定的过程中起着关键作用。如果病历进行过篡改，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，就会对鉴定结论造成颠覆性的影响，应当承担医疗事故责任。我国《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（前略）伪造、篡改或者销毁病历资料。”再加上审理医疗损害赔偿案件，多数采取举证责任倒置和过错推定原则，医疗机构想要证明自己提供的病历以及其他证据没有造假就尤为困难。

　　而在民事诉讼过程中，如果伪造的病历作为民事诉讼的证据使用，根据《民事诉讼法》第一百一十一条第一项规定：“诉讼参与人或者其他人伪造、毁灭重要证据，妨碍人民法院审理案件的，人民法院可以根据情节轻重予以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

　　由此可见，医生和医院对病历进行篡改的风险和成本都相当之高，有类似想法的人一定要三思！！！

友情提示

　　1、当你落笔写病历的时候一定想到病历是法律文件，真实、及时、客观是病历书写的命根！

　　2、医学有很多不确定因素，病情发展过程导致诊断一时不清或者误诊都很正常，如实记录，即使最初的诊断错了也没关系，后面补充正确的诊断依据！一份好的病历让同行能够看出疾病的发生发展过程和你治疗的合理性和步骤是最完美的。

　　3、坚决 ... 病历造假！杜绝重要信息事后修改！现在都是电子病历，你在电脑上的任何动作都会留下痕迹，有据可查！

　　作者金鑫：郑州市卫生监督局法制稽查科副科长，长期从事卫生监督法制稽查工作，主治医师、执业药师、..年通过国家司法考试取得法律职业资格。

　　小编说：

　　“医闹入刑”、患者依法 ... ，固然重要。但不可否认的是，有些医疗纠纷却是因医生涉嫌伪造、篡改患者病历而起，并导致医患矛盾不断升级。缓和医患关系，医患双方均有责任，而医生坚守职业准则，用实际行动赢得患者信任尤为重要。提高篡改病历的违法成本，或许是一个不错的开始。

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郑州卫生监督原创图文发布

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